Статьи
Некоторые вопросы реабилитации пациентов после перенесенной коронавирусной пневмонии

Несмотря на то, что с момента начала пандемии прошло не так много времени, накоплен определенный опыт и в лечении данной инфекции и в восстановлении после перенесенной инфекции. Но загадок и проблем еще остается много.

За достаточно короткий период наблюдения трудно судить о каких-либо последствиях после COVID-19 и на сколько будет восстановлена функция той или иной системы. Сейчас мы понимаем, что коронавирус поражает практически все органы и системы: сердце, сосуды, почки, органы желудочно-кишечного тракта. И все-таки одно из самых частых и опасных следствий – это фиброз легочной ткани, когда здоровая легочная ткань замещается на соединительную, рубцовую. Новый вирус свой сокрушительный удар наносит именно по легким пациента и оставляет в них неизгладимый след в виде спаек и рубцов.

. У пациентов после выписки дыхательная функция снижается на 25-30%, снижается насыщение тканей кислородом. Из-за кислородной недостаточности страдают все органы и системы, нарушаются обменные процессы.

У взрослого человека, особенно после 45 лет обменные процессы замедляются, поэтому кислородное голодание еще больше усугубляет патологические процессы в организме человека.

По мнению многих представителей медицинского сообщества реабилитация требуется всем, кто переболел COVID-19. Но особенно длительно будут восстанавливаться пациенты, которые переболели в тяжелой форме и которые были на ИВЛ (при нахождении пациента на ИВЛ фиброз развивается более интенсивно). Проблемы с дыханием зачастую у этих пациентов сохраняются на многие месяцы. И останутся на всю жизнь, если не предпринимать ни каких мер.

Я уже отметила, что при коронавирусной инфекции страдают и поражаются практически все органы и системы, поэтому пациенты, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), особенно заболеваниями органов дыхания, переносят коронавирусную инфекцию тяжелее с более серьезными патологическими изменениями. И процесс восстановления у таких пациентов идет более медленно, длительно, требует дополнительной медикаментозной реабилитации.

Основные моменты реабилитации пациентов при заражении коронавирусной инфекцией отражены в методических рекомендациях Минздрава России.

Целью реабилитации являются: восстановление функции дыхания, восстановление физической активности, устойчивости к нагрузкам, преодоление стресса, беспокойства, депрессии.

Реабилитационные мероприятия начинают проводиться в палате реанимации и интенсивной терапии медицинским персоналом под руководством лечащего врача анестезиолога-реаниматолога. Именно врач анестезиолог-реаниматолог определяет возможность, время начала и объем реабилитационных мероприятий.

Рекомендовано как можно меньше использовать позиционирование на спине с опущенным головным концом, из-за нежелательных гемодинамических эффектов и ухудшения газообмена. И вы знаете по многочисленным репортажам в начале пендемии из палаты ОРИТ, что, наиболее оптимальная поза для пациентов – лежа на животе. Данная поза способствует пассивному дренированию нижних отделов легких (за счет силы тяжести). Основной принцип реабилитации в ОРИТ – осторожность! Высокий риск развития острого респираторного дистресс-синдрома.

Противопоказанием к применению физических методов реабилитации или к их остановке являются «стоп-сигналы»:

- угнетение сознания;

- повышение Т выше 380С;

- частота дыхания > 30 в 1/

- сатурация < 93%

- повышение САД выше 180 мм рт.ст., или снижение < 80 мм рт.ст.

- появление аритмии

- другие жизнеугрожающие нарушения

В стационарных условиях реабилитация пациентов должна быть направлена на продолжение улучшения вентиляции легких, улучшения газообмена, профилактику возникновения спаечного процесса, повышению общей выносливости организма, преодолению стресса, беспокойства, депрессии.

При проведении реабилитационных мероприятий на 2 (т.е. в условиях круглосуточного стационара) и на 3 (амбулаторно-поликлинические учреждения, в т.ч. дневной стационар) этапах очень важно адекватно оценить способность пациентов передвигаться безопасно самостоятельно. У наших пациентов может быть высокий риск падения, связанный с низкой толерантностью к физическим нагрузкам, общей слабостью, астенией, страха падения, нарушения координации.

Еще раз хочу обратить ваше внимание на необходимость психотерапевтического воздействия. По многим наблюдениям пациенты, которые перенесли COVID-19 нуждаются не только в лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике, а и в помощи психотерапевта! Люди напуганы, астенизированы, истощены. Даже носительство вируса (без клинических проявлений) вызывает у человека панику.

Общаясь с коллегами, сотрудниками нашего учреждения, переболевшими коронавирусной инфекцией, многие отмечали смену настроения, подавленность, приступы отчаяния и панические атаки

Возвращаясь к реабилитации в условиях стационара, необходимо отметить, что на этом этапе помимо медикаментозной, физиотерапевтической реабилитации рекомендуется выполнение дыхательной гимнастики и выполнение упражнений, развивающих и укрепляющих межреберные мышцы и диафрагму.

Реабилитация проводится под наблюдением врача с учетом «стоп-сигналов». Считается обязательным проведение пациентам оценки толерантности к физической нагрузке с использованием малонагрузочных проб (Штанге, Серкина).

На сегодняшний день, все больше пациентов начинают и заканчивают лечение на амбулаторном этапе. Процесс замещения легочной ткани соединительной не столь значительный, но он есть. И физические методы реабилитации для этих пациентов также актуальны.

Особенностью медицинской реабилитации на амбулаторном этапе является то, что рекомендуется, на сколько это возможно, проводить мероприятия с использованием телемедицинских технологий. Ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиники. Выходом из этой ситуации могут и должны быть интернет-ресурсы. К особенностям также относятся высокий риск падения у данных пациентов, пациенты зачастую астеничны, истощены психоэмоционально.

Специальная гимнастика после перенесенной  пневмонии включает 3 блока:

- лечебная физкультура – упражнения для восстановления и развития межреберных мышц и диафрагмы;

- дыхательные упражнения для увеличения объема легких и насыщения крови кислородом;

- общеукрепляющая физическая культура (ходьба, скандинавская ходьба, велосипед, плавание).

Пациенты, перенесшие ковидную пневмонию, должны стоять на диспансерном учете и наблюдаться в течение 1 года. Опыт в реабилитации придет со временем. Пока же – универсального метода реабилитации после COVID-19 нет! Но есть определенные принципы реабилитации после ковидной пневмонии, которые необходимо соблюдать!

Начинать реабилитацию нужно как можно раньше, в первые два месяца после острого периода – это период терапевтического окна.

Реабилитационные мероприятия должны проводиться особенно на 1 и 2 этапах под контролем врача. На 2 этапе – начинать под контролем врача! Программа реабилитации индивидуальна и будет зависеть и от тяжести течения пневмонии, и от исходного состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и т.д. Допуск врача должен быть и для начала занятий общеукрепляющими упражнениями (аэробные физические нагрузки).

Режим проведения лечебной физкультуры щадяще-тренирующий. Дыхательная гимнастика должна применяться очень осторожно и индивидуально. Принцип постепенности: начинать с 3-5 минут, постепенно доводить до 20-30 минут ежедневно 5-6 раз в неделю. При занятии физическими упражнениями должно быть комфортно! Должна быть удобная одежда, желательно проветрить помещение, не заниматься сразу же после приема пищи! Если появились такие симптомы, как одышка, кашель, боли в груди, головные боли – не форсировать это состояние, а прекратить занятия или снизить их интенсивность.

Пациент должен знать «стоп-сигналы» при проведении реабилитации на амбулаторном этапе и владеть методами самоконтроля и самопомощи.

- температура тела не выше 37,2

- сатурация – не ниже 95%

- одышка – не более 30 в 1 мин.

При физических нагрузках повышение систолического АД не должно быть более 20-40 мм рт. ст., диастолического – на 10-12 мм рт. ст.

Напомню, что при АД 180 мм рт. ст. и выше и ниже 80 мм рт. ст. не заниматься физической реабилитацией.

Продолжительность реабилитации также индивидуальна: зависит от многих факторов, да и данных о результатах реабилитации еще не накоплено. Оптимально: не менее 5 раз в неделю по 20-30 минут. Продолжительность: от 2-3 недель до 12 недель. А в общем-то общеукрепляющими упражнениями в виде аэробной физической нагрузки надо заниматься всю жизнь!

В методических рекомендациях (9 версия) рекомендуют использовать элементы дыхательной гимнастики по Стрельниковой. Плюсы данной методики:

- простота в освоении;

- доказано, что при данной дыхательной гимнастике усиливается рефлекторная связь слизистой носа с обонятельным центром, что становится актуальным при нарушении обоняния при короне

- пациенты, страдающие бронхиальной астмой и пользующиеся дыхательной гимнастикой по Стрельниковой, отмечают выраженный успокаивающий эффект. Это тоже важно!

Минус состоит в том, что противопоказанием к данному комплексу является риск внутреннего кровотечения, а при коронавирусной инфекции в стандарты входит тромболитическая терапия.

Полагаю, что нужна золотая середина – применение дыхательной гимнастики по Стрельниковой индивидуально, в зависимости от тяжести перенесенной пневмонии, процента поражения, общего самочувствия, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Начало занятий должно быть обязательно под контролем инструктора по лечебной физкультуре. Предварительный осмотр врача с допуском для занятий дыхательной гимнастикой по А.Н.Стрельниковой.

Применяется дыхательная гимнастика по Бутейко на тех же принципах.

Рекомендации по надуванию воздушных шариков с целью расправить легких, также даются осторожно и индивидуально. Помнить о риске возникновения серьезных травм в результате чрезмерной нагрузки на легкие.

Восстановлению дыхательной функции хорошо способствует упражнение дыхательной гимнастики – медленный выдох через трубку, опущенную в емкость с водой: чем глубже опущена трубка, тем выше сопротивление. Упражнение необходимо проводить 3-4 раза в день по 10-15 раз. Под контролем самочувствия! Важно помнить, что самостоятельные занятия дыхательной гимнастикой может привести к гипервентиляции и головокружению.

Третий блок специальной гимнастики – общеукрепляющие упражнения аэробной нагрузки проводятся также с соблюдением основных принципов реабилитации:

- ранее начало: уже в условиях стационара аэробные физические нагрузки в положении лежа;

- на амбулаторном этапе аэробные физические нагрузки рекомендованы прежде всего в виде ходьбы, скандинавской ходьба и только в конце реабилитационного периода рекомендуют плавание и тренажерный зал

- постепенность физической нагрузки, контроль за самочувствием!

Зная основные патологические процессы, которые происходят в организме после перенесенной пневмонии, достаточно просто выстроить схему (комплекс) проведения физической реабилитации. Обязательный контроль за адекватностью упражнений. Знание «стоп-сигналов» и показателей самоконтроля обязательно!

Индивидуальный подход к каждому! Даже при групповых занятиях нужно каждого пациента видеть и оценивать отдельно!

 Надо помнить, что физическая реабилитация окажет благотворное влияние на восстановление организма только в случае выполнения комплекса мероприятий по реабилитации:

- полноценное, сбалансированное питание. Обязательное употребление животных жиров (сливочное масло, куриный бульон). Очень полезна морская рыба, богатая Омега-3. Важно обязательно употреблять продукты, богатые витамином Д: кисломолочные продукты, сыр, творог.

- медикаментозная реабилитация

- полноценный, не менее 7 часов, сон

- очень важно – положительный психоэмоциональный настрой. Преодоление страха, депрессии позволяет добиться практически полного восстановления даже при 75-80% поражения легких!